放射治療是利用射線治療癌癥的一種臨床手段。放療的目的就是最大限度的將放射劑量集中到靶區(qū)，提高腫瘤的局部控制率，同時(shí)減少周圍正常組織和器官的損傷，從而達(dá)到根治疾病、延長(zhǎng)生命和提高生存質(zhì)量的目的。經(jīng)過 100 多年的發(fā)展，放射治療也已跨入到以調(diào)強(qiáng)放射治療 IMRT 為主流的精確放療時(shí)代。精確放療旨在常規(guī)放療基礎(chǔ)上通過精確的腫瘤定位，精確的計(jì)劃設(shè)計(jì)和劑量計(jì)算以及在治療機(jī)上精確執(zhí)行的一種全新的腫瘤放療技術(shù)。
精確放療克服了普通放療中的諸多不足，可以得到更精確的靶區(qū)定位，更貼合靶區(qū)的劑量分布，但同時(shí)對(duì)放療技術(shù)的實(shí)施提出了更高的要求。再先進(jìn)的治療技術(shù)、再完美的計(jì)劃，只有得到最大程度的準(zhǔn)確執(zhí)行才有意義。相關(guān)文獻(xiàn)表明，放療執(zhí)行過程中產(chǎn)生的擺位誤差會(huì)嚴(yán)重影響放療的準(zhǔn)確度和療效?？刂茢[位過程中的誤差對(duì)腫瘤局部控制率具有重要的意義。
結(jié)合日常工作所見，以下分享一下放療計(jì)劃執(zhí)行過程中遇到過的一些擺位誤差問題及感悟，拋磚引玉，希望集思廣益尋求出切實(shí)可行的臨床改進(jìn)方案以減少擺位誤差,提高放療的精確度。
一、系統(tǒng)誤差
加速器：機(jī)械等中心的位置和精度，照射野特性等
治療床：橫向、縱向、垂直及床角運(yùn)動(dòng)范圍精度
激光定位燈精度
系統(tǒng)誤差的檢測(cè)和校正工作主要由物理師完成，與技術(shù)人員日常工作比較密切的主要是每日晨檢項(xiàng)目精度、治療床和激光定位燈精度，日常工作中應(yīng)進(jìn)行每日晨檢，發(fā)現(xiàn)偏差及時(shí)與物理師聯(lián)系，進(jìn)行檢測(cè)和校對(duì)，確保各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后再進(jìn)行治療。
2、 體位固定裝置精度
目前科室比較廣泛采用的體位固定技術(shù)主要是采用低溫?zé)崴苣ず凸潭ǖ装澹▓D）相結(jié)合的方式，特殊體位如駝背、平躺困難者，活動(dòng)度比較大的四肢部位病變還可以采用真空墊、固定底板和熱塑膜三者相結(jié)合的方式。
其中固定底板一般只能利用一根卡條將底板底部卡孔與治療床卡槽相固定，上端無(wú)固定手段，導(dǎo)致底板近頭部端左右活動(dòng)度大。尤其對(duì)于近頭部病變和體部較長(zhǎng)靶區(qū)，會(huì)存在一定的旋轉(zhuǎn)誤差。
因此，模具制作前，一定要保證底板的豎直，具體可參照激光線在板的頭頂部和床面上人為標(biāo)記中線位置。
另一方面，由于體板頭部無(wú)固定，病人躺下時(shí)頭頸部活動(dòng)度較大，擺位完全依賴于體表標(biāo)記線，因此對(duì)于靠近上胸部的病變比如食管中上段不建議采用體板進(jìn)行體位固定，體板應(yīng)多適用于腹部病變；真空墊與治療床之間缺乏有效的固定措施，活動(dòng)度大，因此在定位階段一定要人為準(zhǔn)確標(biāo)記真空墊在進(jìn)出、左右方向與治療床面的相對(duì)位置，擺位前，一定要確保真空墊位置的準(zhǔn)確性。
同時(shí)，在整個(gè)治療療程周期內(nèi)，要防止其因漏氣變形影響治療精度；熱塑膜與體表的貼合度容易受到病人體型影響，如果治療過程中患者身體變瘦或變胖，膜上復(fù)位標(biāo)記線位置會(huì)偏移，引起較大治療誤差。
對(duì)于上述問題，發(fā)現(xiàn)較大偏差應(yīng)及時(shí)與責(zé)任醫(yī)師溝通，尋求合適的解決方案。
二、隨機(jī)誤差
1、體表定位標(biāo)記線偏差
體表定位標(biāo)記線是實(shí)施放療計(jì)劃時(shí)進(jìn)行擺位的主要參考標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)放療執(zhí)行的精準(zhǔn)性至關(guān)重要。放療過程中存在各種因素影響體表標(biāo)記線的位置。
重復(fù)畫線誤差：受皮膚的新陳代謝，汗液的侵蝕等原因，體表標(biāo)記線一般維持一周左右就會(huì)變淡或者消失，在整個(gè)治療過程中，需要醫(yī)生重復(fù)畫線，增加了標(biāo)記線的人為畫線誤差。
患者自身因素：心理恐慌導(dǎo)致的呼吸幅度過大和肢體僵硬；身體健康狀況欠佳不能長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位（不能保持雙手抱肘置于額頭，頭部不自主偏向一側(cè))；體型的變化以及衣物的松緊程度等。以上都會(huì)造成皮膚、皮下脂肪層及肌肉組織不同程度的牽拉，造成體表標(biāo)記線的偏移，增加擺位的不確定性。
因此，為了最大限度的減少體表標(biāo)記線的偏差，放療過程中需要加強(qiáng)對(duì)患者放療注意事項(xiàng)的宣教及對(duì)體表標(biāo)記線的重視，消除患者放療時(shí)的緊張情緒，囑患者在放療期間身心放松平靜呼吸，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)保持體重，著舒適寬松衣物，體位重復(fù)性差者，平時(shí)注意進(jìn)行體位訓(xùn)練，必要時(shí)與醫(yī)生溝通，重新選擇體位固定方式。
2、分次治療時(shí)靶區(qū)解剖位置的變化
受呼吸、器官運(yùn)動(dòng)、周圍正常組織和器官形態(tài)的改變(膀胱、直腸等的充盈程度)以及腫瘤自身的增長(zhǎng)和消退影響，每次治療時(shí)靶區(qū)的位置都會(huì)發(fā)生一定的變化。
對(duì)于分次劑量較大、受呼吸運(yùn)動(dòng)影響比較顯著的病變（如肺癌、肝癌等），目前我科采用的是醫(yī)科達(dá)廠家的 BodyFix 被動(dòng)加壓技術(shù)來限制肺部，膈肌等的運(yùn)動(dòng)幅度從而減少靶區(qū)位置的偏移，同時(shí)結(jié)合 4D—CBCT 圖像引導(dǎo)技術(shù)，使分次內(nèi)靶區(qū)的運(yùn)動(dòng)均在治療區(qū)范圍內(nèi)。由于比較耗時(shí)，此技術(shù)目前在我科多用于肺部 SBRT 病例，較少在常規(guī)分次治療中開展。
對(duì)于受膀胱和直腸形態(tài)影響較大的盆腔病變，如宮頸癌，前列腺癌等，目前采用的仍是患者自主憋尿，直腸排空的狀態(tài)。綜合本科室以往臨床位置驗(yàn)證數(shù)據(jù)，誤差較大，一般需要進(jìn)行二次擺位?？紤]采用膀胱容量測(cè)定技術(shù)進(jìn)行定量分析，從而進(jìn)一步減少膀胱形態(tài)對(duì)靶區(qū)位置的影響。
3、技師主觀擺位因素和技術(shù)水平
技師作為放療計(jì)劃的主要執(zhí)行者，需要有高度的責(zé)任心和耐心，嚴(yán)格執(zhí)行體位固定一般規(guī)范及個(gè)體化差異要求，確保體位的一致性。同時(shí)熟練掌握主流圖像引導(dǎo)技術(shù)CBCT的操作技巧和技能，對(duì)擺位誤差嚴(yán)格把關(guān)，在每次位置驗(yàn)證時(shí)，對(duì)容差范圍以內(nèi)的擺位誤差予以應(yīng)用，并綜合以往位置驗(yàn)證的擺位誤差在下次治療時(shí)予以校正。如位置驗(yàn)證過程中發(fā)現(xiàn)擺位誤差過大，需及時(shí)與責(zé)任醫(yī)師溝通，必要時(shí)需每次治療前行cbct位置驗(yàn)證或?qū)で蠼鉀Q方案。
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